La terapia del Pemfigo


14 luglio, 2013 34 commenti


In chi ha una lunga esperienza clinica c’è sempre il ricordo di casi drammatici di Pemfigo, non controllati dalle terapie, con gravi sofferenze quotidiane e una qualità di vita pessima. Scarsa efficacia delle cure, molti effetti collaterali e profonda frustrazione anche dei medici.

La depressione che inevitabilmente colpiva i pazienti culminava talvolta con casi di suicidio, come mi è capitato di osservare nel Policlinico di Pavia, in cui lavoravo nei primi anni della mia carriera. Ed è un racconto altrettanto vivissimo quello di colleghi più anziani, che ricordavano un prete, ammalato da anni di una grave forma di pemfigo vegetante, che venne trovato festante nel bagno dell’Ospedale, mentre gridava al miracolo per gli spettacolari miglioramenti che gli aveva indotto la somministrazione di alte dosi di un cortisonico fluorurato (molto efficace), arrivato dagli USA e non ancora disponibile in Europa.

Sono stato nel 1971 visiting Professor al Laboratorio di Immunopatologia della Clinica Dermatologica di Amsterdam, uno dei Centri mondiali per lo studio delle malattie autoimmuni della pelle, dove ho collaborato con gli scopritori degli anticorpi che causano il Pemfigo. Ho continuato a studiare la malattia direttamente e attraverso i miei allievi, che si sono dedicati a ricerche molecolari approfondite. Ho maturato la convinzione che anche per curare bene il pemfigo, occorre essere costantemente aggiornati e aver collezionato una grande esperienza, anche attraverso trials clinici internazionali, che permetta di personalizzare le terapie nel rispetto critico delle linee guida internazionali.

Com’è la situazione oggi? Si può essere più ottimisti di fronte ad una malattia così grave?

La risposta è sì: oggi possiamo fare diagnosi precoci, precise e disponiamo di diversi farmaci, che sapientemente usati, permettono di affrontare con ragionevole ottimismo il Pemfigo.

Ma cos’è il Pemfigo? Due informazioni essenziali

Con il termine di Pemfigo (derivato dal greco pemfix: bolla) si definiscono un gruppo di malattie “autoimmuni”, che possono colpire la cute e alcune delle mucose degli epiteli pluristratificati (cavo orale, congiuntiva, mucosa nasale, mucose genitali esterne: glande, lamina interna del prepuzio, vulva e vagina, faringe, laringe ed esofago).

Le bolle che costituiscono la lesione caratteristica (elementare) del pemfigo si rompono e lasciano una abrasione dolorosa, con un odore sgradevole, di difficile guarigione, che tende ad estendersi per scollamento alla periferia. Le lesioni si possono trovare su tutto il corpo e colpire estensivamente le mucose sopra ricordate, rendendo ad esempio molto dolorosa e difficile l’alimentazione.

Le bolle si formano per azione di autoanticorpi che sono diretti contro le molecole di adesione tra le cellule, che garantiscono la compattezza, la coesione della epidermide e delle mucose. Le principali di queste molecole si chiamano Desmogleine 1 e 3. Gli autoanticorpi distruggono queste molecole, le cellule si distaccano l’una dall’altra, formando così la bolla e l’abrasione.

Esistono forme cliniche diverse del Pemfigo:

  • il pemfigo volgare
  • il pemfigo vegetante
  • il pemfigo foliaceo
  • il pemfigo eritematoso
  • il pemfigo erpetiforme
  • il pemfigo a IgA
  • il pemfigo paraneoplastico

La diagnosi va posta con precisione; essa si basa su aspetti clinici e biologici (immunopatologia, diagnosi molecolare) che confermano il sospetto clinico e ne precisano la definizione.

Per quanto il decorso della malattia sia variabile, in generale il Pemfigo è una malattia severa, che va curata con decisione. Ciò vale soprattutto per il Pemfigo volgare, che è particolarmente aggressivo nei primi anni della sua comparsa. Esistono delle linee guida internazionali, che suggeriscono delle regole, che il medico deve adattare al singolo caso clinico, tenendo conto di numerosi fattori, come le condizioni generali, eventuali malattie concomitanti, fattori scatenanti e naturalmente gli effetti collaterali dei farmaci e delle dosi impiegate.

Quali sono i farmaci che il dermatologo ha a disposizione?

  1. Innanzi tutto i corticosteroidi somministrati per via generale: per bocca o per iniezione.
    Nella grande maggioranza dei casi si preferisce iniziare la terapia con dosi elevate: i cosidetti boli, che vengono iniettati per via endovenosa in fleboclisi e che garantiscono un più rapido controllo della malattia, con una riduzione degli effetti collaterali delle somministrazioni di cortisone a dosi medio-elevate per lunghi periodi di tempo. Ottenuto l’arresto della progressione della malattia, la secchezza delle lesioni abrase-essudanti, si riduce progressivamente la dose di cortisone, sino alla minima efficace, che va mantenuta per molti mesi, con opportuni ritocchi minimi al’occorrenza. A tale proposito il dosaggio degli autoanticorpi antidesmogleina può essere utile in alcuni casi e aiutare a guidare la terapia.
  2. L’associazione con immunosoppressori, come l’Azatioprina (100-300 mg/die) o Ciclofosfamide (specialmente nei casi di grave coinvolgimento mucosale), alla dose media di 1-3 mg/Kg/die accelerano la guarigione e permettono il raggiungimento delle basse dosi di mantenimento del cortisone.
    Analoghi risultati si possono ottenere con altri immunosoppressori, come il Micofenolato di Mofetile (2-3g/die) e Ciclosporina A (2-5 mg/Kg/die).
  3. Alte dosi di Immunoglobuline per via endovenosa possono essere particolarmente utili, sempre nei casi resistenti.
  4. Analoghi risultati, spesso spettacolari si ottengono con sedute di plasmaferesi e fotoaferesi, sempre associate a steroidi o altri immunosoppressori.
  5. Infine l’esperienza accumulata nel corso degli ultimi anni con un farmaco biotecnologico: Rituximab ( che induce la deplezione dei linfociti B e quindi la produzione di anticorpi anti desmogleine) dimostra che esso è particolarmente efficace nei casi più resistenti di pemfigo e probabilmente va considerato uno dei farmaci di prima scelta nella terapia della malattia.

In alcuni casi di più rare varianti di Pemfigo (Erpetiforme, IgA) l’associazione con Diamino-difenil-sulfone: dapsone è utile, così come in taluni casi di Pemfigo Eritematoso quella con Idrossiclorochina.

Personalmente non ho mai riscontrato vantaggi dalla somministrazione di Tetracicline e Nicotinamide.

Le terapie locali sono importanti per contrastare le eventuali infezioni sovrapposte e alleviare il dolore.

In conclusione

La diagnosi di Pemfigo va posta su base clinica, istopatologia, immunopatologia e molecolare.

La terapia va impostata con decisione, giovandosi dei numerosi farmaci disponibili, delle loro associazioni, per ottenere i migliori risultati in tempi brevi e con il controllo più soddisfacente degli effetti collaterali.

Novità: nuove linee guida

Le linee guida sulla diagnosi e terapia del Pemfigo, approvate e pubblicate recentemente (2015 e 2016) dalle Società Europee di Dermatologia più rappresentative (EADV e EDF), fatte proprie dalla società Americana di Dermatologia (AAD), la revisione critica della letteratura scientifica più recente permettono di discutere e aggiornare alcuni aspetti fondamentali della malattia, utili anche per i pazienti e le loro famiglie.

Scritto da

Alberto Giannetti

Professore Emerito di Dermatologia


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  • Caterina | 12 Aprile 2014 at 19:27
    • Gianni | 14 Aprile 2014 at 19:07
      • Alberto Giannetti | 18 Luglio 2014 at 09:55
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    • Alberto Giannetti | 18 Luglio 2014 at 09:41
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