La Psoriasi


21 giugno, 2013 10 commenti


In Italia, come del resto nei paesi occidentali, 2-3 persone su 100 sono affette da Psoriasi. Ma se alcuni familiari sono malati di psoriasi, la probabilità di sviluppare la malattia aumenta di circa 10 volte. In questi casi la psoriasi inizierà a manifestarsi in età giovanile (Psoriasi di tipo I).

Dai primi studi degli anni ’70 condotti sulla prevalenza della psoriasi in popolazioni selezionate osservate per alcuni decenni e sui gemelli, si è arrivati agli studi, più recenti e ancora in tumultuoso sviluppo, di genetica e dei meccanismi molecolari più specifici e più profondi della malattia. Essi permetteranno di capire meglio le cause della malattia e di combatterla con armi sempre più efficaci.

Il futuro molto vicino

Lo scopo ultimo è quello di poter definire con buona/ottima precisione dei marcatori biologici dei vari aspetti clinici con cui la psoriasi si presenta (fenotipi) e di scegliere il migliore trattamento della malattia. Ad esempio se in un paziente si dimostrerà che è alterato un gene, che regola la produzione di una determinata proteina infiammatoria, si prescriveranno farmaci capaci di bloccare in modo specifico quella molecola. O ancora si potrà definire con parametri molto precisi il rischio di un paziente psoriasico di sviluppare una delle malattie che si associano alla psoriasi (artrite, sindrome metabolica, cardiopatia ecc.), con conseguenti interventi sullo stile di vita o con farmaci opportunamente mirati.

Cos’è la psoriasi

Allo stato attuale delle conoscenze la Psoriasi si definisce come una malattia infiammatoria della pelle, su base autoimmune, causata dalla interazioni di più fattori genetici (poligenica) e ambientali (in particolare traumi, raggi solari Ultavioletti, infezioni, farmaci e stress).

In parole semplici accade che, in soggetti predisposti, determinati fattori esterni inneschino una serie di reazioni infiammatorie della cute, con il coinvolgimento di numerose cellule e molte molecole, interagenti tra di loro, che provocano l’eritema (arrossamento) e la desquamazione in lamelle biancastre, che caratterizzano la malattia.

Nel 30% dei pazienti psoriasici i processi infiammatori coinvolgono le articolazioni, con comparsa di un’artrite caratteristica (l’artrite psoriasica).

Quando e come si manifesta la psoriasi

A che età compare la malattia? Può presentarsi a tutte le età, dal lattante alla persona particolarmente anziana. La fascia più colpita è quella tra i 20 e i 40 anni. Esiste una forma giovanile, in cui l’esordio avviene entro i 30 anni e una forma più tardiva.

Nella forma (fenotipo) più comune, psoriasi volgare, le lesioni colpiscono elettivamente la regione estensoria dei gomiti e delle ginocchia, il cuoio capelluto (soprattutto i bordi) e la regione lombo-sacrale.

Le lesioni sono macchie inizialmente sottili, arrossate, di forma circolare o anulare, con margini netti; esse sono ricoperte da squame biancastre, che tendono a sfaldarsi facilmente in lamelle bianche. Con il persistere delle lesioni, queste diventano più spesse e si allargano. In genere sono asintomatiche, ma talvolta, specialmente quelle localizzate al cuoio capelluto, sono pruriginose. La psoriasi può estendersi al tronco e agli arti, coinvolgendo le mani e i piedi. Al contrario può accadere che le lesioni regrediscano spontaneamente.

Anche il viso può essere colpito, specialmente nei bambini e nei giovani.

Altre forme di Psoriasi

La psoriasi si può presentare con aspetti clinici molto diversi,di cui si ricordano i più frequenti.

Ad esempio le lesioni sipossono manifestare nelle zone di piega dei gomiti, delle ginocchia , alle ascelle.

Nei bambini e nei giovani, spesso dopo un banale episodio infettivo (tonsillite, influenza) la malattia si manifesta con lesioni più piccole, come una moneta o ancora meno, in genere numerose.

In altri la psoriasi può colpire solo le mani e i piedi, soprattutto nella regione palmo-plantare, in cui possono comparire delle lesioni purulente giallastre, sterili, cioè non dovute ad agenti infettivi: psoriasi pustolosa localizzata, che in casi rari può occupare una ampia superficie cutanea: psoriasi pustolosa generalizzata.

Nei casi più gravi la psoriasi può estendersi a larga parte della superficie cutanea. In questi casi le condizioni generali peggiorano: compare febbre, affaticamento, inappetenza e malessere generale.

Storia naturale ed evoluzione della Psoriasi

La psoriasi è una malattia caratterizzata da fasi di peggioramento e di remissione.

E’ vero che la psoriasi è una malattia cronica, ma NON è vero che non si guarisce. Seguendo i malati per anni, non sono pochi i casi di pazienti, che dopo un periodo iniziale di frequenti ricadute, osservano dei lunghi, lunghissimi periodi di benessere, tanto da dimenticarsi dell’esistenza della malattia.

In generale (80% dei casi) si osserva una remissione delle lesioni in estate durante e dopo l’esposizione solare ed un peggioramento in inverno.

Sempre in generale i periodi con forte concentrazione di eventi stressanti inducono un peggioramento o riesacerbazione della malattia, tanto da favorire l’ipotesi che la psoriasi possa essere considerata una malattia psico-somatica. Il miglioramento osservato in estate, che in generale coincide con le vacanze, è dovuto anche al periodo di minor stress.

Complicazioni e comorbidità della Psoriasi

In 1/3 dei casi compare una artrite psoriasica, che si può presentare in modo assai diverso: può colpire le piccole articolazioni delle mani e dei piedi oppure le grandi articolazioni, es. ginocchia o la colonna vertebrale. L’artrite è secondaria ad una infiammazione tendinea (entesite), caratteristica della malattia. In generale l’interessamento delle unghie (psoriasi ungueale) precede l’artrite psoriasica.

La diagnosi è clinica e strumentale (ecografia). Più raramente si rendono necessari altre indagini radiografiche.

Le comorbidità più frequenti (20% dei casi) sono quelle “metaboliche”: diabete, obesità , specie addominale, iperlipidemia e percolesterolemia, iperuricemia, ipertensione e cardiopatie, soprattutto ischemiche.

Qualità della vita

Le caratteristiche cliniche della psoriasi, la sua tendenza alla cronicità rendono piuttosto problematici alcuni aspetti fondamentali della vita personale, di relazione, lavorativa del paziente psoriasico.

Numerosi test specificamente elaborati misurano con buona precisione le alterazioni della qualità della vita e vengono impiegati sempre più spesso per valutare la gravità della psoriasi e l’efficacia delle terapie.

In alcuni casi si osservano alterazioni anche gravi della sfera psichica, che richiedono terapie adeguate e consulenze specialistiche.

Gravità della psoriasi

Si usano scale di valutazione basati su elementi oggettivi, come l’estensione della malattia e il grado di infiammazione, sul giudizio del medico (e del paziente) e sul grado di compromissione della qualità della vita. Sommando questi parametri, si ottengono dei punteggi numerici, che permettono di classificare la psoriasi come lieve, moderata o severa e di conseguenza indirizzare le scelte terapeutiche.

Terapie

Regole generali

Vale per la psoriasi, ma in linea di principio per tutte le malattie, che le indicazioni terapeutiche si devono fondare sulle prove di efficacia basate sull’evidenza clinica, devono riferirsi alle linee guida nazionale e internazionali; ma è assolutamente essenziale che devono essere discusse, “contrattate” con il paziente.

Il piano terapeutico che si intende proporre va spiegato con attenzione, vanno discusse le modalità di esecuzione e solo alla fine di questo dialogo vero si ottiene l’alleanza medico-paziente, che permette una adeguata “aderenza” alle terapie e il migliore risultato terapeutico.

L’esperienza insegna che molti insuccessi terapeutici sono legati non tanto all’inadeguatezza dei farmaci, quanto alla mancata osservazione delle regole della terapia locale, che sono in genere semplici, ma precise, esattamente come deve avvenire per i farmaci somministrati per via sistemica.

Terapie locali

Allontanare le squame con preparati a base di acido salicilico a concentrazioni efficaci, ma non tossiche (salicilismo), incorporato in veicoli (eccipienti) adeguati alla regione cutanea ammalata.

I principi attivi usati per la psoriasi sono rappresentati da cortisonici, da scegliere tra le varie classi di attività (e di effetti collaterali), derivati della Vitamina D e dell’acido retinoico.

Attualmente meno usati, ma di sicura efficacia i topici contenenti ditranolo, utili in particolari condizioni cliniche.

Gli shampoo possono limitarsi ad azione detergente e antidesquamante oppure contenere principi attivi, come i cortisonici o derivati del catrame vegetale.

Fototerapia

Nelle forme più estese, eventualmente in associazione con le terapie topiche, si applica la fototerapia, essenzialmente a base di raggi UVB a banda stretta.

Nei casi più gravi o resistenti si pratica le fotochemioterapia con Psoraleni e Raggi UVA (PUVAterapia).

Di indubbio vantaggio la elioterapia o meglio la elio-balneoterapia. In quasi tutti i paesi continua ad essere apprezzata da un alto numero di pazienti la balneoterapia con acque termali, peraltro di difficile validazione scientifica.

Terapie sistemiche

Nei casi di psoriasi più grave, dove la fototerapia non ha successo o non può essere praticata con la metodicità necessaria, si prescrivono terapie sistemiche con farmaci immunosoppressori come la Ciclosporina A, il Metotrexate e gli acidi retinoici. Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e opportuno monitoraggio vanno conosciuti e valutati con attenzione. Certamente si tratta di farmaci con notevole capacità terapeutica, capaci di migliorare nettamente la salute dei pazienti.

L’associazione opportuna con terapie topiche accelera e migliora i risultati terapeutici.

Nei casi resistenti ai farmaci sistemici tradizionali si usano i farmaci biologici, come gli anti TNF-alfa e anti IL12e IL 23, di grande efficacia, ormai impiegati da anni, ma che hanno bisogno ancora di un attento monitoraggio per una completa valutazione degli effetti collaterali a distanza.

Questo vale anche per le associazioni con i farmaci tradizionali, da riservare a casi selezionati, con lo scopo di usare dosaggi ridotti di farmaco e diminuire così gli effetti indesiderati.

Certamente questa generazione di farmaci biologici ha permesso di contrastare con efficacia anche l’artrite psoriasica, nei casi più gravi, ostacolandone la progressione. Altri farmaci biologici sono in fase di sperimentazione più o meno avanzata e certamente nei prossimi anni aumenteranno l’armamentario terapeutico e le concrete speranze di successo terapeutico.

Nell’approccio al paziente psoriasico vanno valutate con attenzione le eventuali comorbidità e opportunamente curate.

Sul piano dello stile di vita va ricordato che fumo, eccesso di alcool e l’eccesso di peso o la franca obesità peggiorano la psoriasi e/o ostacolano l’efficacia terapeutica. Infine va riaffermato che per sé l’alimentazione non incide sulla psoriasi e che le molte terapie alternative a quelle codificate, dall’agopuntura alla omeopatia alle erbe più o meno medicali non sono mai state validate a livello scientifico.

Aggiornamenti sulla Psoriasi

Alcuni congressi nazionali e internazionali con sessioni dedicate alla psoriasi, numerosi articoli di ricerca clinica e di terapia, di revisione sistematica di alcuni aspetti controversi della Psoriasi consentono una serie di puntualizzazioni ragionevolmente utili per i pazienti e le loro famiglie.

Scritto da

Alberto Giannetti

Professore Emerito di Dermatologia


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  • Alessandra Tordo | 10 Luglio 2013 at 20:59
    • Alberto Giannetti | 12 Luglio 2013 at 12:40
      • alessandra tordo | 12 Luglio 2013 at 18:01
        • Alberto Giannetti | 15 Luglio 2013 at 01:48
    • Rosane | 18 Dicembre 2014 at 14:33
  • Ilaria | 13 Settembre 2014 at 10:56
    • Alberto Giannetti | 17 Settembre 2014 at 21:29
  • Maria | 4 Ottobre 2014 at 14:17
  • Sebastiano Mangano | 19 Ottobre 2014 at 12:31

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