La dermatite atopica dell’infanzia


21 giugno, 2013 6 commenti


“Professore, il nostro bambino ha da 3 anni circa degli arrossamenti cutanei, con forti pruriti, al viso, alle braccia, alle mani e alle cosce. Si gratta in continuazione e si provoca delle ferite. Molte notti non riesce a dormire. Abbiamo provato a medicarlo con tante creme; qualche volta sembra star meglio, ma in pochi giorni il disturbo riprende come prima. Anche i bagni con prodotti delicati non danno sollievo, anzi, appena fuori dall’acqua, il prurito riprende. Abbiamo anche provato delle diete, ma non hanno prodotto alcun miglioramento. Siamo preoccupati, perché ci hanno detto che non guarirà più e che potrebbe anche soffrire d’asma e altre allergie”.

La malattia

Storie di questo genere sono caratteristiche della Dermatite Atopica, la più frequente malattia infiammatoria cutanea dei bambini. In Italia, come del resto in tutti i paesi occidentali, si riscontra in circa il 10% dei bambini, con frequenza ancora maggiore nei bambini da 3 a 5 anni.

Per quanto fosse già conosciuta con una buona precisione alla fine del 1900 e descritta con molti nomi diversi, la malattia viene inquadrata con maggiore precisione nel 1932 e chiamata con il nome definitivo, venne sottolineata la sua associazione, certo non obbligatoria, con altre malattie allergiche respiratorie. La pelle si ammala più precocemente, in genere entro i primi 3 anni; alla dermatite possono seguire l’asma verso i 6-8 anni e la rino-congiuntivite verso l’adolescenza. Questa sequenza di malattie definisce la cosidetta “marcia atopica”.

I fattori genetici

Molto spesso queste malattie sono presenti in altri membri della famiglia, ad indicare l’importanza dei fattori genetici nella malattia. Oggi si conoscono numerosi geni che sono alla base della Dermatite Atopica e delle malattie allergiche respiratorie (malattie poligeniche). Questi difetti genetici favoriscono una risposta alterata del sistema immunitario al contatto con sostanze comunemente presenti nell’ambiente, come la polvere di casa e i pollini o negli alimenti, come ad esempio le proteine del latte e dell’uovo. L’interazione geni ed ambiente è alla base della Dermatite Atopica.

L’allergia atopica

In sostanza il soggetto atopico / allergico reagisce al contatto con le sostanze allergizzanti, producendo degli anticorpi IgE, capaci di provocare l’infiammazione a livello della pelle o delle mucose respiratorie (naso, bronchi) e della congiuntiva.

Il difetto della barriera cutanea

I difetti genetici non si limitano a favorire questa alterata risposta immunitaria, ma sono alla base delle alterazioni della barriera cutanea (e delle mucose), in particolare della parte più superficiale: l’epidermide.

La cute del bambino con Dermatite Atopica è secca (xerotica), perché contiene meno acqua e meno “grassi” (ceramidi) del normale.

La secchezza della cute nel paziente atopico non è solo un problema estetico, di visibilità, ma significa una profonda alterazione della funzione di protezione della pelle, che non si oppone più con efficacia alla penetrazione di sostanze nocive per l’organismo, come sostanze allergizzanti, batteri e virus e quindi induce l’innesco delle reazioni immuno-allergiche, prima ricordate.

Queste alterazioni esterne (di barriera) e interne (del sistema immunitario) sono strettamente connesse e interagiscono tra di loro, creando dei circoli viziosi, che vanno interrotti con le terapie adeguate.

Oggi possono e devono essere studiate per indicare le cure più opportune per ciascun caso e non c’è dubbio che in un futuro non lontano si riusciranno a personalizzare ancora meglio le cure identificando i pazienti sul piano genetico, molecolare con precisi “marcatori” della malattia per singolo paziente.

Alla alterata composizione biochimica della epidermide e al difetto dei suoi meccanismi di difesa più raffinati (difensine, catelecidine) si deve l’elevata concentrazione epidermica (e mucosale) di microbi, come ad esempio lo Stafilococco Aureo, capaci di provocare non solo infezioni cutanee, frequenti nella Dermatite Atopica, ma anche esasperate reazioni allergiche.

La xerosi cutanea (cute secca)

La conseguenza pratica più frequente della cute secca del bambino atopico è il prurito e la tendenza al grattamento, facilitando la comparsa dell’arrossamento e dell’ispessimento cutaneo (lichenificazione), che caratterizzano la malattia nella fase attiva. Ma se si esaminasse al microscopio o si dosassero le molecole infiammatorie nella pelle sana, secca del bambino atopico, troveremmo che essa è già “ammalata”, pre-infiammata e pertanto essa va curata anche prima che compaia l’arrossamento.

Ne consegue che non ci si deve limitare a formulare la diagnosi clinica e a prescrivere una crema antiinfiammatorie e idratante, ma vanno studiate e valutate le situazioni che favoriscono l’irritabilità e l’allergia cutaneo-respiratoria, facendo precipitare un equilibrio precario.

La Dermatite Atopica è una malattia a decorso cronico con riacutizzazioni e miglioramenti, che richiedono un attento e periodico follow-up del paziente. Ad esempio il miglioramento che l’esposizione solare induce nella maggior parte dei casi va attentamente valutato.

L’allergia alimentare

Molta attenzione va riservata al diario alimentare del paziente. In esso vanno riportate sia la dieta del giorno che le informazioni più essenziali (presenza e intensità dell’infiammazione e del prurito) usando una scala numerica elementare di facile compilazione.

Infatti il test essenziale per formulare la diagnosi di allergia alimentare nella Dermatite Atopica è quello dell’esposizione alimentare (challenge), dopo un periodo di eliminazione degli alimenti sospetti su base clinica o suggerito dai test di laboratorio, che valutano la presenza nel sangue del paziente di anticorpi IgE diretti contro allergeni alimentari.

Verso la metà degli anni ’70 si enfatizzò molto la speranza che le malattie atopiche si potessero prevenire, basata sull’osservazione della riduzione/ritardo della comparsa/minore gravità della Dermatite Atopica nei bambini a rischio (con genitori/parenti con una o più malattie atopiche) NON allattati con latte vaccino, ma allattati al seno.

Gli studi successivi non hanno confermato questa ipotesi, anche quelli più recenti sulla capacità di prevenire/ridurre l’incidenza della malattia, aggiungendo probiotici alla dieta materna e del lattante.

Non v’è dubbio che gli allergeni alimentari e in particolare le proteine del latte vaccino (e di tutti i latti animali) siano importanti nella evoluzione della malattia e che l’allergia alimentare debba essere adeguatamente valutata nella malattia in tutte le sue fasi, ma soprattutto in quella pediatrica. Assai meno provato e provabile, e senza serie prove scientifiche il ruolo delle “intolleranze” alimentari, da cui la prescrizione di diete sostanzialmente illogiche.

Gli allergeni inalanti

Già in epoca pediatrica deve essere studiata l’importanza delle reazioni allergiche verso allergeni inalanti, in particolare di quelli “perenni” cioè presenti tutto l’anno, come quelli della polvere di casa.

I test che si praticano sono sia quelli cutanei (prick e patch test) sia quelli su un piccolo campione di sangue.

Non v’è dubbio che gli accorgimenti tesi a ridurre la quota di polvere nell’ambiente di vita del bambino siano utili, ad esempio l’allontanamento dei giocattoli di pelouche. Più discussa l’efficacia dei vaccini, che deve essere valutata caso per caso.

E’ altrettanto vero che il contatto con epiteli animali (gatto, cane, cavallo..) non giovi alla salute della pelle atopica. “Non ti portare un cavallo in casa” raccomandavano i vecchi medici inglesi, conoscendo l’amore degli inglesi per quegli animali.

Non sono rari i casi di Dermatite Atopica che peggiorano a contatto con gli allergeni inalanti stagionali (pollini), spesso in concomitanza di episodi di rino-congiuntivite.

Irritazione e allergia da contatto

Altrettanto importanti sono i fattori irritanti cutanei, dagli indumenti di lana e sintetici ai detergenti eccessivamente disidratanti. Misure preventive, in genere semplici e facilmente applicabili, permettono di prevenire le riaccensioni della malattia causate da questi fattori.

La comparsa di Dermatiti Allergiche da Contatto nei soggetti con Dermatite Atopica è piuttosto frequente; identificate le sostanze responsabili con opportuni esami allergologici (patch test) si riesce ad evitarne il contatto. Certamente i test non definiscono per sempre il quadro allergologico, ma devono essere verificati di fronte a novità cliniche.

Qualità della vita e scuola dell’atopia

In genere la qualità della vita dei bambini e della famiglia è disturbata dalla malattia, come numerosi test scientifici hanno dimostrato. L’esperienza accumulata negli anni dalle cosiddette “scuole dell’atopia”, in cui si sono raccolti i dati sull’evoluzione clinica, sui fattori scatenanti, sulle misure di prevenzione e di terapia adottate hanno insegnato che il rapporto con la famiglia e con i pazienti è fondamentale per il migliore controllo della malattia e il superamento dei momenti più difficili.

Stress e Dermatite Atopica

Anche in età pediatrica i fattori “stressanti”, derivanti sia dall’ambiente familiare o scolastico, sociale in generale, oltre che dalla malattia pruriginosa sono molto importanti nell’indurre una riacutizzazioni della malattia. Essi vanno attentamente valutati e in alcuni casi devono essere affrontati con l’aiuto di altri specialisti.

Terapia

Non esiste una terapia della Dermatite Atopica applicabile per qualunque tipo di paziente: essa va adattata alle situazione clinica del momento, valutando con attenzione la localizzazione, la forma clinica e naturalmente la storia della malattia.

Esistono linee guida europee, statunitensi, giapponesi e del sud-est asiatico, che vanno adattate alla realtà dei pazienti e opportunamente modulate nel tempo.

Gli eccipienti in cui sono incorporati i principi attivi hanno un ruolo fondamentale nel successo o insuccesso delle cure. Questo vale anche per gli idratanti cutanei.

I corticosteroidi topici sono divisi in 5 classi a seconda della loro attività, che in genere è è proporzionale agli effetti collaterali.

Le recidive dopo la loro sospensione avviene spesso, se il piano terapeutico non è accurato e protratto per il periodo necessario.

Per prevenire gli effetti collaterali nei trattamenti a lungo termine, si possono usare topici immunosoppressori (Tacrolimus, Pimecrolimus), previa una attenta valutazione delle indicazioni e controindicazioni d’uso.

La fototerapia con opportune lunghezze d’onda degli UVB (preferenzialmente a banda stretta) può essere usata anche in dermatologia pediatrica, da sola o associata a terapie topiche.

Gli antiistaminici vengono impiegati prevalentemente per il loro effetto antipruriginoso. Ne esistono diverse classi con vantaggi e svantaggi.

Alquanto controversa nella letteratura scientifica è l’efficacia delle acque termali per sé.

Infine nei casi più gravi della malattia va sempre valutata la situazione generale per interventi più mirati.

Le terapie sistemiche sono riservate alla Dermatite Atopica del giovane e dell’adulto. Solo in casi di eccezionale gravità si applicano al bambino.

Scritto da

Alberto Giannetti

Professore Emerito di Dermatologia


, , , ,


  • Maria Teresa | 27 Gennaio 2014 at 11:54
    • Alberto Giannetti | 28 Gennaio 2014 at 11:14
      • Teresa | 9 Giugno 2015 at 21:04
  • ylenia | 4 Gennaio 2015 at 15:24
  • Gianluca | 8 Settembre 2015 at 10:22

Lascia un commento

Invia Commento

Progetto realizzato da Karmaweb - Soluzioni per il settore medico | Informativa cookie